Zgłoszenie

INTERNETOWE KURSY DOSKONALĄCE DLA NAUCZYCIELI
Instytutu Psychologii i Edukacji „Charaktery”

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Zgłaszam swój udział w internetowym kursie doskonalącym dla nauczycieli:
..... Interwencja kryzysowa w szkole
..... Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka niepełnosprawnego – od teorii do praktyki

Nazwisko ..............................................................
Imię .......................................................................

Data urodzenia ..............................
Miejsce urodzenia ..........................

Adres zamieszkania:
ul. ............................................... nr domu .......... nr lokalu ..................
kod pocztowy ............................ miejscowość ......................... poczta ....................................

tel. ...................................................
e-mail .................................................................................

Miejsce zatrudnienia:
Pełna nazwa placówki oświatowej .......................................................................................................................................................
ul. ............................................... nr ..........
kod pocztowy ............................ miejscowość ......................... poczta ......................................

Stopień awansu zawodowego  ............................................................
Nauczany przedmiot/stanowisko ........................................................

Oświadczam, że jestem pracownikiem placówki oświatowej w rozumieniu ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. 2004, nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem internetowych kursów doskonalących dla nauczycieli i akceptuję jego treść.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb organizacji kursów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Własnoręczny podpis .................................................. data ……………………………….

Uwaga: Warunkiem uczestnictwa w kursach jest wykupienie prenumeraty czterech kolejnych numerów „Psychologii w Szkole”, w których zamieszczone będą materiały do kursów – nr 3 (jesień) i nr 4 (zima)/2009 oraz nr 1 (wiosna) i nr 2 (lato)/2010. Osoby, które już wykupiły prenumeratę obejmującą niektóre z tych numerów (np. prenumeratę na rok 2009), powinny ją przedłużyłć co najmniej do numeru 2/2010.

Wypełniony i podpisany formularz zgłoszenia należy przesłać na redakcji „Psychologii w Szkole” (ul. Warszawska 6, 25-512 Kielce), dołączając potwierdzenie dokonania wpłaty na prenumeratę ww. numerów.