Brak wyników

Trening psychologiczny

7 kwietnia 2019

NR 4 (Kwiecień 2019)

Unikając jedenastki

1

Dziecko za wszelką cenę unika stąpnięcia na linie dzielące płyty chodnikowe, układa z pietyzmem zabawki czy aż przesadnie dba o czystość? Czasem takie zachowania mogą zwiastować zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Daria Jęczmińska: Adaś Miauczyński, bohater filmu „Dzień świra”, wykonywanie czynności rozpoczyna tylko o pełnej godzinie, pije 7 łyków wody, obmywa twarz 7 razy, wsypuje do miseczki 7 garści płatków. Jego zachowanie jest typowe dla osoby cierpiącej na zaburzenie obsesyjno--kompulsyjne. Zwykle kojarzymy je z dorosłymi.

A jak często dotyka ono dzieci? 

Olga Olszewska: Do lat osiemdziesiątych XX wieku uważano, że u dzieci zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zdarza się wyjątkowo rzadko. Tymczasem u około 70 proc. dorosłych z tym zaburzeniem pierwsze objawy pojawiają się przed 15. rokiem życia. Najnowsze badania pokazują, że to przewlekłe zaburzenie dotyka 2–3 proc. populacji dziecięcej. 

Najczęściej ma swój początek między 8. a 11. rokiem życia, ale zdarzają się też zachorowania dzieci w wieku przedszkolnym. Do okresu pokwitania częściej diagnozuje się to zaburzenie u chłopców niż u dziewczynek, później różnica między płciami zanika. 

Co może być przyczyną zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci?

Zaburzenie obsesyjno-kompusyjne często występuje rodzinnie, choć dziedziczenie skłonności do zachorowania nie jest proste, lecz wielogenowe. Nowoczesne techniki neuroobrazowania mózgu pokazują także dysfunkcję pętli korowo-podstawno-wzgórzowej u osób dotkniętych zaburzeniem. 

Czasami można wyodrębnić stresory poprzedzające początek objawów u dzieci – mogą to być narodziny rodzeństwa czy pójście do szkoły, ale nie jest to regułą. Zdarza się też szczególna postać zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, o ostrym początku, powiązanym z zakażeniem paciorkowcowym u dzieci, nierzadko z towarzyszącymi tikami. Jest to tak zwany zespół PANDAS [pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection, przyp. red.], w którym dochodzi do uszkodzenia jąder podstawy mózgu w przebiegu reakcji autoimmunologicznej.

Jak wygląda zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne z perspektywy małego pacjenta?

Aby przybliżyć dziecku zagadnienie natręctw, stosuję przy ich omawianiu różne metafory. Myśli obsesyjne można porównać na przykład do dwulatka krzyczącego w sklepie, żeby mama kupiła mu lizaka. Jeśli dostanie, co chce, to się uspokoi, ale następnym razem znów będzie wymuszać kolejne rzeczy. Jeśli mama odmówi, to awantura się zaostrzy, ale po pewnym czasie maluch odkryje, że krzyki się nie opłacają i zacznie być grzeczniejszy. Jeśli obsesje „krzyczą”, że trzeba coś robić, to gdy jesteśmy im posłuszni, przez chwilę są zadowolone i dają nam spokój. Ale następnym razem „krzyczą” coraz głośniej. Gdy nie robimy tego, co nam każą, „robią awanturę”, ale po pewnym czasie męczą się i ucichają. 

Opis ten trafnie oddaje to, co się dzieje w mózgu osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. 

Unikanie pęknięć lub linii na płytach chodnikowych jest dla niektórych dzieci świetną zabawą. Kiedy takie zachowanie staje się zaburzeniem? 

Zaburzenie obsesyjno-kompusyjne u dzieci należy odróżnić od normalnych rytuałów rozwojowych. Wiele zdrowych dzieci około 2. roku życia jest bardzo przywiązanych do rytuałów jedzenia, kąpieli i kładzenia się spać. Niektóre młodsze przedszkolaki lubią w kółko powtarzać tę samą zabawę, a starsze sztywno trzymać się zasad gier. Młodsze dzieci często ulegają przesądom i wykonują czynności mające zapobiegać jakimś nieszczęściom oraz wykazują zwiększone zainteresowanie kolekcjonowaniem pewnych przedmiotów – kart z piłkarzami, karteczek, maskotek. Nastolatki mogą być bardzo zaangażowane w jakąś aktywność, np. korzystanie z FB, granie w gry wideo, czy fascynować się pewnymi osobami – gwiazdami muzyki czy aktorami – lub przejawiać działania przesądne, mające zapewnić powodzenie w nauce czy sporcie. Te wszystkie zachowania są normalne dla wieku i nie powinny niepokoić, o ile nie zaburzają funkcjonowania dziecka. 

Dzieci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym przestrzegają rytuałów bardziej rygorystycznie i bardzo się denerwują, jeśli uniemożliwi się im ich wykonanie.

Natręctwa zwykle kojarzymy z przesadnym myciem rąk lub wykonywaniem czynności w określonej kolejności. Jakie inne objawy mogą pojawiać się u dzieci?

Co mogę zrobić?

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne może utrudniać codzienne funkcjonowanie dziecka. Szczególną uwagę rodzic powinien zwrócić, gdy dziecko:

  • ma problem z koncentracją na lekcjach,
  • jest drażliwe, smutne, zdenerwowane lub niespokojne,
  • ma trudności z podjęciem decyzji,
  • zbyt wiele czasu poświęca codziennym obowiązkom, takim jak ubieranie się, pakowanie plecaka, odrabianie pracy domowej czy kąpiel,
  • denerwuje się, gdy przedmioty zmieniają miejsce lub nie potrafi stworzyć czegoś doskonałego,
  • nalega, żeby rodzic powiedział lub zrobił coś w ściśle określony sposób.

Jeśli obserwujesz u dziecka takie objawy, skonsultuj się ze specjalistą. Oprac. dj

 

Treść obsesji jest częściowo uwarunkowana kulturowo. W krajach chrześcijańskich i muzułmańskich częściej dotyczy religii, a w krajach afrykańskich złamania tabu i zaczarowania. Tematyka natręctw jest zatem dość uniwersalna: obsesje i kompulsje zwykle skupiają się na temacie zarazków i chorób, lęku przed wyrządzeniem komuś krzywdy, konieczności zrytualizowanego mycia, sprawdzania, porządkowania, wielokrotnego czytania i przepisywania, dotykania rzeczy lub osób czy wykonywania rytuałów umysłowych, jak wielokrotne powtarzanie modlitw
i liczenie. 

Najczęściej spotykane objawy wiążą się z lękiem przed zachorowaniem czy nieszczęściem, zrobieniem komuś krzywdy, albo z potrzebą porządkowania i symetrii. Zdarzają się jednak obsesje i kompulsje o niezwykłej treści. Jedna z pacjentek miała lęk przed liczbą 11. Jeśli spojrzała na zegar elektroniczny i zobaczyła np. godzinę 12:11, to po chwili patrzyła jeszcze raz, żeby „odczarować” liczbę 11. Miała też problemy na lekcjach matematyki, gdyż unikała kontaktu z jedenastkami. Inny pacjent tak bardzo bał się uzależnienia od narkotyków, że unikał nawet używania tego słowa, mówiąc: „To słowo na N”. Pamiętam też pacjentkę, która miała bardzo dużo natrętnych myśli dotyczących bezpieczeństwa rodziców i wykonywała rozmaite kompulsje, by zmniejszyć ten lęk – od wielokrotnego powtarzania słów „Niech cię Bóg chroni” po kładzenie gąbki w łazience w określony sposób. Ostatnio miałam też nastoletniego pacjenta z obsesjami na temat zamienienia się w inną, bardzo nieatrakcyjną osobę. Obawiał się, że przyspieszy upływ czasu, jeśli spojrzy na datę w kalendarzu przypadającą na kolejny dzień. Pomimo wiedzy, że wydarzenia takie są niemożliwe, wykonywał bardzo skomplikowane czynności umysłowe, żeby uniknąć zagrożenia „katastrofą”, czyli tak naprawdę zredukować lęk. W efekcie coraz rzadziej wychodził z domu i spotykał się z kolegami. Pojawiły się też problemy szkolne, które wtórnie wywołały objawy depresyjne.

Czemu służą te wszystkie rytuały i powtórzenia?

Czynności natrętne – te, które możemy zaobserwować, jak i te wykonywane w myślach – zwykle mają w założeniu zapobiegać jakiejś katastrofie. Służą jednak przede wszystkim neutralizacji lęku i napięcia, towarzyszących myślom natrętnym. Doraźnie przynoszą ulgę, ale na dłuższą metę zaostrzają objawy chorobowe, nasilając obsesję i towarzyszący jej lęk. 

Bardzo ważne jest, by zarówno pacjent, jak i jego rodzina zrozumieli ten mechanizm, ponieważ najskuteczniejsze leczenie tego zaburzenia wiąże się z powstrzymywaniem natrętnej reakcji, czyli zaniechaniem wykonania kompulsji. Oczywiście początkowo lęk chorego rośnie, ale przy systematycznym stosowaniu tej techniki nasilenie zarówno obsesji, jak i kompulsji spada.

W wielu podręcznikach mówi się o „współchorobowości” tego zaburzenia. Co to oznacza? 

Współchorobowość to możliwość wystąpienia równocześnie kilku zaburzeń psychicznych. Szczególnie często zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnemu towarzyszy depresja, która ma częściowo zbliżone ścieżki neurobiologiczne i może stanowić konsekwencję problemów życiowych osoby dotkniętej natręctwami. Inne współwystępujące zaburzenia to rozmaite lęki, tiki, ADHD oraz opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania. Bardzo ważne jest, by rozróżnić te stany i wdrożyć odpowiednie postępowanie psychoterapeutyczne, a czasem też farmakoterapeutyczne.

Obsesje i zachowania kompulsyjne mogą być typowe również dla kilku innych zaburzeń wieku rozwojowego. Jak je odróżnić? 

Stereotypie ruchowe w zaburzeniach autystycznych mogą przypominać kompulsje, zazwyczaj są one jednak prostsze, niepoprzedzone myślą obsesyjną. Trzeba też odróżnić rytuały od tików złożonych, choć – żeby było trudniej – czasem występują one razem. W tikach czynnikiem inicjującym zwykle nie jest myśl ani towarzyszący jej lęk. Obsesje i rytuały mogą też wystąpić w depresji, zaburzeniach lękowych czy zaburzeniach odżywiania. Jeśli obsesje lub kompulsje są wyjątkowo dziwaczne, a traktowane przez chorego jako racjonalne, trzeba wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia psychozy, choć u młodszych dzieci jest to wielka rzadkość. U dzieci z organicznym uszkodzeniem mózgu, na przykład w przebiegu wodogłowia, mogą wystąpić natręctwa – jako obraz większej całości dysfunkcji neurologicznych. 

Jak zwykle reagują rodzice, gdy odkrywają, że dziecko dziwnie się zachowuje, że być może ma zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne?

Rodzice, a bardzo często także rodzeństwo i dziadkowie podporządkowują swoje funkcjonowanie treści obsesji: porządkując, czyszcząc, robiąc inne rzeczy w określony sposób – zgodnie z żądaniem chorego dziecka. Miałam pacjenta, który za jednym posiedzeniem w toalecie zużywał kilka rolek papieru, szukając idealnie czystego kawałka i wyrzucając niedoskonałe fragmenty na podłogę. Rodzice robili mu wymówki, a jednocześnie nie egzekwowali sprzątania po sobie. Pacjent ten odczuwał też olbrzymie napięcie, gdy jego mama korzystała z toalety, wskutek czego wymusił na niej drastyczne ograniczenia wypróżniania się w domu. 

Rodzice dzieci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym często są zagubieni, umęczeni objawami dziecka i potrzebują rozsądnych wskazówek postępowania. Oczywiście, gdy rodzina przestanie uczestniczyć w objawach, początkowo atmosfera w domu może się pogorszyć. Wiele dzieci próbuje wymusić na najbliższych powrót do dawnych zachowań. Omawiając objawy zaburzenia z dzieckiem i jego rodziną, warto oddzielić natręctwa od potrzeb, zainteresowań i charakteru dziecka. Pomaga to stworzyć „koalicję przeciwko chorobie”, by cierpiące dziecko odbierało nową postawę rodziców jako formę wsparcia, a nie odrzucenia.

Im młodsze dziecko, tym ważniejszy jest też udział rodziców w wykonywaniu ćwiczeń ekspozycji z powstrzymaniem reakcji. Starsze nastolatki często są mocno zmotywowane do pracy, ale młodsze dzieci potrzebują systemu wzmocnień, np. naklejek, które, po uzbieraniu określonej liczby, można zamienić na nagrody rzeczowe. 

Jaki rodzaj terapii jest najskuteczniejszy w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego?

W Polsce nadal najczęściej stosowaną metodą leczenia natręctw jest farmakoterapia. Natomiast badania neuro­obrazowe pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna oparta na ekspozycji z powstrzymaniem reakcji prowadzi do równie korzystnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym jak farmakoterapia. Terapia ta polega na systematycznym wystawianiu pacjenta na budzące jego lęk bodźce, przy czym te ostatnie wprowadzane są stopniowo, według hierarchii objawów, opracowanej wspólnie przez pacjenta i terapeutę. W trakcie takiej ekspozycji bodźce wywołujące lęk są prezentowane w sposób ciągły, ale kontrolowany.

Ćwiczenia mają charakter ekspozycji in vivo lub wyobrażeniowych. Na przykład dziecku przejawiającemu lęk przed zabrudzeniem się czy zakażeniem można polecić dotknięcie przedmiotu, który według niego jest brudny i pełen zarazków, a dziecku z obsesją na punkcie symetrii – zrobienie bałaganu w szkolnym plecaku lub na biurku. W ten sposób pacjent jest zachęcany, by nie poddawał się pragnieniu realizacji wszelkich kompulsji. 

Przypisy