Brak wyników

Na temat , Zdrowie i choroby

5 września 2016

Psychiatry norma nie obchodzi

1

Psychiatra na zdrowiu psychicznym znać się nie musi. Psychoterapeuci nie muszą być „okazami zdrowia psychicznego”, podobnie jak gastrolodzy nie muszą mieć idealnych żołądków - przekonuje prof. ANDRZEJ KOKOSZKA.

Prof. dr hab. ANDRZEJ KOKOSZKA jest psychiatrą, psychologiem i psychoterapeutą. Kieruje II Kliniką Psychiatryczną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykłada w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej. Jest superwizorem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Autor wielu publikacji, m.in.: Psychoanalityczne ABC; Rozumieć, aby leczyć i „podnosić na duchu” – psychoterapia według Antoniego Kępińskiego; Psychodiabetologia dla lekarzy; Schizofrenia: wzmacnianie zdolności samostanowienia; Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej. Ostatnio uhonorowany Nagrodą Ministra Zdrowia za monografię States of consciousness: Models for psychology and psychotherapy.

DOROTA KRZEMIONKA: Gdybym się zgłosiła do Pana z obawą, czy jestem normalna, czy jestem zdrowa psychicznie...

ANDRZEJ KOKOSZKA: – To, żartując nieco, powie[-]działbym, że trafiła pani pod niewłaściwy adres. Jestem psychiatrą i na zdrowiu psychicznym nie muszę się znać.

Psychiatra nie musi znać się na zdrowiu psychicznym?

– Nas, psychiatrów, interesują przede wszystkim objawy zaburzeń psychicznych i zdiagnozowanie tego, co jest chorobą.

Choroba zaczyna się tam, gdzie kończy się norma?

– Choroba zaczyna się tam, gdzie pojawiają się określone objawy chorobowe. Jako psychiatra jestem w stanie te zaburzenia względnie dobrze opisać. To zdecydowanie łatwiejsze niż zdefiniowanie zdrowia psychicznego. W przypadku zdrowia somatycznego mamy szereg różnych parametrów, które wskazują na stan zagrożenia zdrowia. Natomiast zdrowia psychicznego w zasadzie nie da się dobrze zdefiniować.

Dlaczego?

– Wykraczamy wtedy poza dziedzinę medycyny. Istnieją definicje zdrowia psychicznego, proponowane przez Światową Organizację Zdrowia. Dawna, z 1946 roku, mówiła, że jest to pełen dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. Tak naprawdę to jest definicja szczęścia, nieosiągalny ideał. A w życiu piękne są tylko chwile...
Nowa definicja, z 2005 roku, kładzie nacisk na sprawne funkcjonowanie społeczne osoby i skuteczność. Ale czy zawsze chodzi tu o zdrowie? Pamiętam historię pacjenta psychotycznego – rodzina życzyła sobie, żeby go trochę podleczyć, ale tylko trochę, bo jak jest całkiem zdrowy, to nie chce się zajmować feng shui, a na tym opiera się biznes rodzinny. Był wykształconym człowiekiem i jak ustępowały objawy, to twierdził, że „nie będzie się dalej zajmować tymi głupotami”. W świetle definicji WHO pacjent psychotyczny był zdrowy, bo zdrowie psychiczne to stan samopoczucia, który pomaga osobie realizować jej możliwości (lekko psychotyczny był dużo sprawniejszy jako mistrz feng shui), radzić sobie z normalnym stresem życiowym (radził sobie, prowadził wykłady), pracować efektywnie i owocnie (pracował i zarabiał pieniądze), i wnosić wkład do społeczności (wnosił, cała rodzina miała z jego działań pieniądze).
Zdefiniować normalność, zdrowie psychiczne jest strasznie trudno. Odwołam się do trochę zapomnianej książki Julii Sowy, socjologa, dosyć tragicznej postaci, bo zginęła śmiercią samobójczą. W książce Kulturowe założenia pojęcia normalności w psychiatrii wykazała, że jakąkolwiek przyjmiemy definicję zdrowia psychicznego inną niż brak objawów czy zaburzeń, to musi się ona opierać na jakichś założeniach dotyczących natury człowieka. A te założenia są różne w różnych zakątkach świata.

Czyli zależą od historii, kultury, geografii...

– Przede wszystkim zależą od przyjmowanego systemu wartości. Julia Sowa ładnie wykazała, że w zasadzie każda definicja zdrowia psychicznego przyjmuje jakąś wizję człowieka. Demaskując te aprioryczne założenia, opowiadała się za koncepcją opartą na racjonalnym liberalizmie. Zdrowy człowiek to ktoś taki, kto potrafi zrealizować swoje cele. Dla psychoterapeuty jest to dobra definicja, bo do gabinetu nie przychodzi ktoś, kto jest w stanie osiągać swoje cele. Antoni Kępiński podkreślał, że leczenie w psychiatrii jest możliwe tylko na żądanie chorego. A jeśli pacjent przyjęty jest na oddział wbrew woli, to najpierw próbujemy rozwinąć w nim motywację do leczenia. Ludzie zgłaszają się do gabinetu terapeuty, ponieważ cierpią i nie są w stanie osiągnąć swoich celów. Należy rozpoznać, czy ich problemy są natury chorobowej, to znaczy wynikają z jakichś dolegliwości, które w świetle aktualnego stanu wiedzy są poza kontrolą woli. Z zaburzeniami psychicznymi w moim przekonaniu jest tak samo, jak z infekcją. Jeśli mam gorączkę, to siłą woli jej nie obniżę i infekcja dalej będzie się toczyła.
Jeśli wskaźnikiem zdrowia jest skuteczność,
to przychodzi mi na myśl psychopata, który wyko[-]rzystując innych, manipulując nimi, skutecznie realizuje swoje cele. Czy jest zdrowy psychicznie?
– Słuchałem wykładu Otto Kernberga, współczesnego psychoanalityka. Stwierdził on optymistycznie, że wszystkich możemy leczyć, wszystkich z wyjątkiem osób z psychopatią, czyli osobowością dyssocjalną według aktualnej terminologii. Dlaczego? Ponieważ nie są one zdolne do przeżywania winy. Nie potrafią więc w sobie widzieć źródła jakiegoś problemu i nie mają motywacji do dokonywania zmian. Na szczęście my, psychiatrzy i psychoterapeuci zajmujący się leczeniem zaburzeń psychicznych, nie musimy rozwiązywać wszystkich problemów ludzkości. Psychopatami niech się zajmują ci, którzy są do tego profesjonalnie zobowiązani. Jestem zwolennikiem rozdzielania leczenia od wychowania i od pomocy psychologicznej.

Co to znaczy praktycznie?

– Kilkanaście lat temu zostałem zaproszony na wykład o podstawach psychoterapii do zakładu poprawczego. Od razu zauważyłem, że wszyscy wychowawcy
chcieli leczyć pacjentów, zamiast robić to, co robią wychowawcy. Raz doszło do burzliwej dyskusji, jeden z nastolatków uciekł, a kiedy go złapano, stwierdził, że przecież mówił i lekarzowi, i psychologowi, że ma zamiar uciec. Wychowawca miał pretensje, że zasłaniając się tajemnicą zawodową, nie poinformowali go o planach ucieczki. Psychiatra utrzymywał, że pacjent musi mieć do niego pełne zaufanie. Gdyby powiedział komuś o jego zamiarach ucieczki, to chłopak nic więcej by mu nie powiedział. Z kolei psycholog stwierdził, że zajmował się problemami chłopaka i jego funkcjonowaniem tak, żeby mógł jak najszybciej wyjść z poprawczaka i wrócić do domu. Wszyscy ci profesjonaliści kierowali się inną diagnozą. I każdy z nich miał inne cele. Celem psychiatry było leczenie, celem psychologa – pomoc w rozwiązaniu problemów, a celem wychowawcy było przekazanie sytemu wartości.

Pan, prowadząc terapię, nie przekazuje pewnych idei i wartości, wizji dobrego życia, normalności, dojrzałości?

– Psychoterapia ma określone podejście do leczenia objawów, a nie do życia w ogóle – to domena psychoedukacji dla osób zdrowych oraz wychowania. Zajmowanie się nimi jest w pewnym sensie trudniejsze. Pomagając komuś w rozwoju zgodnym z określoną wizją świata i natury człowieka, należy samemu dać przykład. Trudno być wiarygodnym drogowskazem, jeśli się mówi jedno, a żyje inaczej. Natomiast w przypadku osób zajmujących się leczeniem niezbędna jest jedynie wiedza na temat zaburzeń i odpowiednie umiejętności terapeutyczne. Psychoterapeuci nie muszą być „okazami zdrowia psychicznego”, podobnie jak gastrolodzy nie muszą mieć idealnych żołądków.

Wracając do moich obaw co do normalności. Nic mi Pan nie pomoże?

– Poważnie mówiąc, gdyby pani przyszła z takimi obawami, to spytałbym, czy pani dobrze śpi, czy apetyt się zmienił, czy bywają jakieś sytuacje, które wzbudzają pani niepokój albo tendencje do unikania? Czy niektóre myśli pojawiają się u pani w sposób przymusowy? Są nieprzyjemne, trudno je zatrzymać? I jeżeli nic bym z tych objawów nie znalazł, to radziłbym szukać pomocy gdzie indziej. Dwadzieścia kilka lat temu w takich sytuacjach osobom wierzącym radziłem zwrócić się do księdza, członkom PZPR do pierwszego sekretarza partii w zakładzie pracy albo do jego zastępcy od spraw ideologicznych. Dziś wiele osób nie ma wiarygodnych autorytetów w sprawach życia, ale to temat na oddzielną rozmowę.

Z czym zatem na psychoterapię? Jakie sygnały powinny skłonić mnie do podjęcia psychoterapii?

– Wrócę do definicji funkcjonalnej. Gdy nie może pani osiągnąć celów, ponieważ napotyka na jakieś wewnętrzne niepokoje, lęki, nastroje, myśli i reakcje, które przeszkadzają pani w robieniu tego, co by pani chciała, wtedy warto pójść na konsultację. Nawet jeśli problem nie wydaje się poważny. Podobnie gdy boli mnie noga i zastanawiam się, czy pojechać na narty, choć na oko widać, że nic strasznego się nie dzieje, to – będąc roztropnym – idę do ortopedy, żeby zasięgnąć opinii, skonsultować się.

A jeśli moim problemem jest brak poczucia sensu życia, smutek przemijania...

– Przez wiele lat mówiono, że nie zajmujemy się problemami egzystencjalnymi, bo jest to sfera osobistych wyborów, które nie są związane z wiedzą medyczną. Dopiero od nieco ponad dziesięciu lat w czasopismach terapeutycznych, takich jak „American Journal Psychotherapy”, pojawiają się teksty dotyczące problematyki egzystencjalnej. Ona wraca tylnymi drzwiami do psychoterapii, ponieważ okazuje się, że osoby, które mają poczucie sensu życia, lepiej się leczą. A skoro tak, to trudno od tego abstrahować. Bywa, że ktoś poza niedużymi zaburzeniami osobowości nie ma żadnego innego problemu tylko egzystencjalny.

Czułość w nieczułym świecie

Zdarza się, że kochamy kogoś, pragniemy go i odpychamy zarazem, nienawidzimy wręcz. Chcemy coś zrobić – wyjechać, zmienić pracę, odejść z niszczącego związku – i nie chcemy tego jednocześnie. Czy to normalne? Wiele koncepcji zdrowia psychicznego podkreśla, że zdrowa, normalna, dobrze funkcjonująca osoba jest wewnętrznie spójna i zintegrowana. Nie zaprzecza swym uczuciom, nie ulega irracjonalnym impulsom. Problem w tym, że po pierwsze, pełna integracja wewnętrzna to nieosiągalny ideał. Zwykle doświadczamy obaw, konfliktów wewnętrznych, wahamy się i przeczymy samym sobie. Wewnętrzna równowaga jest chwilowym stanem, nie zaś stałym atrybutem. – Nasza spójność i jednoznaczność wynika z pokonania wielu myśli wewnętrznie sprzecznych i ambiwalencji. Ale wcześniej jest w nas burza i chaos. Z tego chaosu wybieramy w końcu coś, co jako wersja eksportowa nadaje się do dialogu z innymi – mówi Bogdan de Barbaro. Te konflikty wewnętrzne i towarzyszące im uczucia są czegoś wyrazem, o czymś nam mówią. Gdy je dopuszczamy do siebie, nie obezwładniają nas i lepiej potrafimy sobie z nimi radzić. Choć odczuwamy lęk i wątpliwości, nie blokują nam one możliwości działania. Po drugie, spójność, brak lęków i wątpliwości niekiedy może oznaczać sztywność, brak refleksji, egoizm, dbanie tylko o własne potrzeby, czyli to, co Kazimierz Dąbrowski, psycholog, psychiatra i filozof określał w swojej koncepcji jako integrację pierwotną. Po trzecie wreszcie, gdy doświadczamy takich zasadniczych wątpliwości, pojawia się szansa na budowanie siebie od podstaw na świadomie wybranych wartościach esencjalnych, które nadają życiu trwały sens. W rozpadzie psychicznym i towarzyszącym mu cierpieniu dostrzegał Dąbrowski potencjał rozwojowy i możliwości wejścia na nowy, wyższy poziom integracji. Pisał: „Bądźcie pozdrowieni Nadwrażliwi/za Waszą czułość w nieczułości świata,/za niepewność wśród jego pewności, (...) za Wasz lęk przed absurdem istnienia (...) za niezaradność w rzeczach zwykłych i umiejętność obcowania z niezwykłością,/za realizm transcendentalny i brak realizmu życiowego/za nieprzystosowanie do tego, co jest, a przystosowanie do tego, co być powinno”. Oprac. dk

Czy w takim przypadku wskazana jest psychoterapia?

– Bliskie mi jest podejście Alfrieda Längle, ucznia Victora Frankla. Zakłada on, że jeżeli ktoś nie ma objawów zaburzeń psychicznych, mówiąc dawnym językiem: nerwicowych, lękowych, zaburzeń nastroju lub osobowości, to nie ma problemu z poczuciem spełnienia. Spełniony człowiek nie stawia sobie pytań egzystencjalnych. A jeżeli stawia, to szukamy objawów zaburzeń, które powodują, że nie jest w stanie sam rozwiązać problemu.

A na co psychoterapia nie jest sposobem?

– Nie jest sposobem na życie. Jednym z największych niebezpieczeństw jest to, kiedy relacja z psychoterapeutą nie pomaga lepiej funkcjonować w życiu, ale staje się namiastką życia. Miałem pacjentów, którzy przychodzili do mnie jako do kolejnego znanego psychoterapeuty. Jeżeli ktoś nie jest chory, to się leczyć nie powinien. Psychoterapia nie jest też na to, co skuteczniej można leczyć farmakologicznie – na przykład objawy psychozy, depresji.

Leki zamiast terapii?

– Około 30 lat temu, gdy zaczynałem pracę jako psychiatra, Kazimierz Jankowski napisał książkę Od psychiatrii biologicznej do humanistycznej, teraz wracamy do psychiatrii biologicznej. Mamy dane, że zaburzenie dwubiegunowe nastroju jest chorobą tak samo biologicznie uwarunkowaną jak cukrzyca, a leki normotymiczne, zwane kolokwialnie stabilizatorami nastroju, są dla chorych z zaburzeniami dwubiegunowymi – epizody depresji i manii – tym, czym insulina dla osoby z cukrzycą. Z badań genetycznych wiemy, że zaburzenia lękowe są bardziej genetycznie uwarunkowane niż schizofrenia, zgodność tych zaburzeń u bliźniąt monozygotycznych jest rzędu 70–90 procent, a przy schizofrenii to około 40 procent. Jeżeli uwzględnimy koncepcję temperamentu i charakteru Roberta Clonningera, to można powiedzieć, przejaskrawiając nieco, że 30 lat temu bezsensownie „znęcaliśmy się” nad pacjentami, wychodząc z założenia, że niektóre cechy są możliwe do zmiany. Na przykład takie jak: poszukiwanie nowości, unikanie szkody, zależność od nagrody, wytrwałość – wszystkie one są uwarunkowane biologicznie. Również lęk społeczny bądź towarzyskość, niezależność bądź zależność. Spotkałem pacjentkę, która wcześniej była leczona terapią analityczną z ciężkiego zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Po latach dostała leki i trafiła na terapię poznawczą. Z żalem stwierdziła: „Dlaczego nie potraktowaliście mnie tak piętnaście lat wcześniej?”. Niestety, nie mieliśmy wtedy takiej wiedzy ani takich leków. Nauczyłem się pokory również wobec zaburzeń osobowości. Wiara – kiedyś powszechna – że można zmienić osobowość, dziś ustępuje pod naporem faktów. Z osobowością jest jak z ciałem
– całkiem zmienić go nie mogę. Mogę oczywiście stracić parę kilo, ale jeśli mam skłonność do tycia, to dużo wysiłku kosztuje mnie samo utrzymanie wagi. Podobnie z osobowością: mogę ją modyfikować, nie jest jednak tak, że po kilku miesiącach psychoterapii zmienię się i moje problemy osobowościowe nie będą już mi przeszkadzały w życiu.

Z jakimi problemami pacjenci najczęściej zgłaszają się na terapię?

– Z mojego doświadczenia w prywatnej praktyce oraz z pracy superwizyjnej w ośrodkach finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że w obu przypadkach są to zupełnie różni pacjenci. W oddziałach dziennych są pacjenci, którzy mają wiele diagnoz. Większość z nich ma nasilone zaburzenia osobowości, mają ogromne problemy z funkcjonowaniem społecznym, zawodowym. Poziom dolegliwości uniemożliwia im życie w konkurencyjnym, rywalizacyjnym środowisku. Z kolei w prywatnym gabinecie mam pacjentów dobrze funkcjonujących zawodowo, ale niewytrzymujących stresów zawodowych, jakie niesie praca. W trudnych momentach reagują nawrotem do skłonności, które mieli wcześniej: jak ktoś miał tendencję do depresji, to reaguje depresją, jeśli miał zaburzenia lękowe – doświadcza ich nawrotu. W sytuacji bankructwa, dużego ryzyka i zagrożenia pojawiają się zaburzenia lękowo-
-depresyjne. Jest też niewielka grupa pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy w wyścigu szczurów doszli do takiego poziomu, że dalej ich ten wyścig nie motywuje. Zagubili się i reagują zaburzeniami depresyjnymi. Gros ludzi, którzy mają zaburzenia nerwicowe albo dystymię – uporczywe objawy depresyjne, takie że w ciągu ostatnich dwóch lat nie było w objawach przerwy dłuższej niż dwa miesiące – nie chodzi na terapię, bo nie ma czasu. Zajmują się karierą, zarabianiem pieniędzy. Czasem wpadają do gabinetu i oczekują nie tyle wyleczenia, co wsparcia na chwilę. Potem biegną dalej, obiecując, że zadzwonią, jak będą mieli więcej czasu.

Są różne oferty terapeutyczne. Nie dość, że pacjent doświadcza różnych trudności, to jeszcze ma kłopot, którą terapię wybrać...

– Byłoby lepiej, gdyby była jedna psychoterapia, tak jak jest jedna chirurgia. Ale dzisiejsza wiedza o człowieku na to nie pozwala. Będąc terapeutą, trzeba się nieustannie uczyć, być otwartym na nowe informacje, gotowym do porzucenia koncepcji, które nie znajdują potwierdzenia w nowych wynikach badań, a przede wszystkim mieć świadomość ogromnych obszarów naszej niewiedzy. Pisał o tym przekonująco Kępiński. Żyjemy w czasach „iluzji pełni wiedzy”. W rzeczywistości, w całej medycynie niewiele jest chorób, których przyczyny zostały jednoznacznie wyjaśnione – są to infekcje wywoływane przez zarazki i choroby genetyczne. Etiologia innych chorób czeka na dalsze wyjaśnienie. Podobnie jest z zaburzeniami psychicznymi. Posiadamy ograniczoną, choć na szczęście coraz większą, wiedzę o możliwości łagodzenia objawów chorobowych, zmniejszania ryzyka nawrotów. Wielość podejść psychoterapeutycznych odzwierciedla rozmiary niewiedzy na temat zaburzeń psychicznych. Dlatego uważam, że póki co powinny współistnieć różne podejścia. Dwa główne to terapia psychodynamiczna i terapia poznawczo-behawioralna.

Która jest skuteczniejsza?

– To zależy. Prowadzi się badania dotyczące skuteczności różnych podejść w terapii. Oczywiście, łatwiej jest badać terapię poznawczo-behawioralną, bo jest ona ograniczona czasowo, dzielona na interwały. Trudniej z psychoanalizą, która trwa latami. Dlatego analitycy bronią się, że ich metod nie da się porównać, trzeba posiłkować się tym, co robią, czyli analizą przypadku. Ale terapie krótkoterminowe psychodynamiczne mają przyzwoite potwierdzenie skuteczności w leczeniu lęku napadowego.
Terapia poznawcza nie jest w stanie odpowiedzieć na potrzeby wszystkich pacjentów. Są pacjenci z zaburzeniami osobowości, którzy bez analizy więzi nie utrzymają się w żadnej terapii, ci ciężej cierpiący, mający więcej dolegliwości, gotowi są zaakceptować terapię w podejściu dynamicznym. Nowe formy terapii poznawczo-behawioralnej, na przykład terapia
zorientowana na schematy Younga, też sięgają do pracy z relacją w przypadku pacjentów, u których problemy zakorzenione są w zaburzeniach osobowości.
Moim zdaniem, te dwa podejścia – psychodynamiczne i poznawczo-behawioralne – zbliżają się do siebie jeśli chodzi o rozumienie mechanizmów objawów. Natomiast inne są czynniki terapeutyczne: w podejściu dynamicznym dominuje ciągle przeniesienie i analiza relacji, a własna aktywność i zadania domowe są niezbędnym warunkiem terapii poznawczej. Aby coś w sobie zmienić, trzeba aktywizować te części, które mają być zmieniane. Albo się je aktywizuje w przeniesieniu do terapeuty w podejściu dynamicznym, albo podczas konfrontacji z rzeczywistością podczas wykonywania zadań domowych w podejściu poznawczo-behawioralnym.

Od czego zależy wybór formy terapii?

– Od problemu i możliwości pacjenta. Terapia poznawcza wymaga aktywności pacjenta, ustalania celów i konsekwentnej pracy pacjenta między sesjami nad określonymi problemami. Z moich doświadczeń wynika, że jeśli nie współwystępują zaburzenia osobowości, to w ten sposób można łatwo i skutecznie leczyć lęk napadowy, fobie, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, bulimię. Wtedy proponuję terapię poznawczą.Natomiast pacjenci ze znacznie nasilonymi zaburzeniami osobowości, takimi jak osobowość borderline, narcystyczna lub histrioniczna, mają ograniczone zdolności do własnej pracy między sesjami. Ustalamy coś wspólnie, ale okazuje się, że nazajutrz coś się zdarzyło i plany biorą w łeb. Z moich doświadczeń wynika, że w przypadku zaburzeń osobowości i dystymii znacznie łatwiejsze zarówno dla pacjenta, jak i dla mnie jest stosowanie psychoterapii psychodynamicznej niż poznawczo-behawioralnej.
Ważne są również preferencje osobowościowe pacjentów. Jedni wolą pracować powolutku, krok po kroku, potrzebują, aby ktoś zaspokajał ich potrzeby, dał im poczucie bezpieczeństwa – ci lepiej będą się czuli w analitycznym podejściu. Inni są gotowi i zdolni pracować intensywnie między sesjami i chcą skontrolować swoje objawy najszybciej, jak się da. Wtedy lepsze jest podejście poznawczo-behawioralne.

Kto wybiera formę terapii, pacjent czy terapeuta?

– Razem. Zwykle umawiam się z pacjentem na dwa do czterech spotkań diagnostycznych. Daję mu coś do przeczytania o podejściu dynamicznym i poznawczym. Potem pytam go o opinię, jaki styl pracy bardziej mu odpowiada. Pacjent dostaje informacje o możliwościach leczenia i w oparciu o te informacje razem dochodzimy do tego, co będzie dla niego najlepsze.
Pacjenci też powinni pytać o możliwości leczenia. Gdy miałem rekonstrukcję wiązadła krzyżowego kolana, byłem u czterech ortopedów i każdy powiedział mi coś innego. Czekałem, aż dwóch powie to samo. Powtarzam pacjentom, że przed podjęciem terapii warto się jeszcze z kimś skonsultować. Nie żałować na to czasu i pieniędzy. W końcu każda terapia, nawet krótkoterminowa, to jest kilkanaście sesji i duży wysiłek pacjenta. Lepiej wcześniej popytać, dowiedzieć się od innych pacjentów niż po miesiącach czy latach przekonać się, że nic z tego nie wyszło. Najlepszą rekomendacją są zadowoleni pacjenci.

Dziękuję za rozmowę

***

Przypisy